[붙임 4] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서
소속기관	성명	직위	개인정보 이용 동의(서명)
(재)화성시환경재단은 시립 반석산 에코스쿨 생태교육 주말프로그램 운영 용역 지원을 위한 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
[개인정보 수집․이용 동의(필수)] 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 본인확인, 공모 선정, 보고서 제출 등 공모의 선정・평가 관리를 위한 증빙 2. 수집하는 개인정보의 항목 필수정보 : 성명, 소속, 직위, 사업자등록증, 통장사본, 분야, 강사 이력, 수상경력 3. 개인정보의 보유·이용기간 : 10년 4. 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 참여자 확인이 불가하므로 공모 신청이 불가능 합니다.
위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
[개인정보 제3자 제공 동의(필수)] 1. 수집하는 개인정보의 제공 : 정부(공공)기관 2. 개인정보 제공 목적 : 공모의 선정・평가 관리 3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 소속, 직위, 사업자등록증, 통장사본, 강사 이력, 수상경력 4. 개인정보의 보유·이용 기간 : 10년 5. 동의 거부권리 안내 : 본 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으며, 제3자에게 정보 제공 동의 거부 시 참여자 명단 확인이 불가하므로 공모 신청이 불가능 합니다.
위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
위 규정에 의한 신청서를 제출합니다.
2023년 월 일 신청자 성명(본인) 날인