【서식 1】

화성시 지방보조금 지원신청서

단체 현황	단 체 명				사업담당자	성 명
	설 립 일
	소 재 지
						직 위
	회 원 수
	단체 등록	등록부처	※ 미등록단체일 경우“해당없음”으로 기재
						휴 대 전 화
		등 록 일
		등록번호
						E-mail
	대표자	성 명
		휴대전화
		주 소
사업내용	신청사업명			화성시 소관부서
	사 업 기 간			사업장소
	사 업 목 적
	사 업 내 용		○ ○ ○
	총 사업비		천원(100%)	보조금 (신청액)		천원( )%
				자부담 등		천원( )%
「화성시 지방보조금 관리 조례」제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2022년 월 일 단체명 : (직인) 대표자 : (인) 화성시장 귀하 ○ 첨부서류 1. 사업계획서 2. 단체의 공익활동 실적(최근 2년간) 3. 보조금 외 경비부담 내역 4. 법인․민간단체『등록증』및『정관 또는 회칙』사본 ※ 지원 신청사업이 2개 이상일 경우 각각 별지 작성해야 함.

【붙임 1】

사 업 계 획 서

1. 신청단체

○ 단 체 명 :

○ 주된 사업(※ 정관, 회칙 등에 기재된 주된사업)

∙

∙

○ 단체 구성현황

임 원 진 (성 명)	회 원 수(명)				비 고
	계	정회원	준회원	기 타
회 장 : 부회장 : 총 무 :

○ 단체 자산현황 :  자산액(       천원), 부채액 (        천원)

2. 보조(신청)사업 개요

○ 사 업 명 :

○ 사업목적 및 지원필요성

∙

○ 사업기간 :

○ 사업장소 :

○ 사업내용

∙

∙

○ 사업효과 (※사업추진에 따른 사회･시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재)

∙

∙

3. 보조금 신청내역(※자부담 비율에 따라 사업심사 시 반영)

구 분	금 액	비 율	비 고
○ 총사업비(계)	천원	100%
∙보조금	천원	%
∙자부담	천원	%

4. 사업비 집행계획

(단위:원)

지출비목	총 사업비			산 출 내 역 (원 단위)	사용방법
	계	보조금	자부담
계	(작성예시)
강사료				30,000원*1시간*10회*4개월= 1,200,000	계좌이체
					체크카드

※ 산출내역은 세부적으로 기재

※ 산출내역 작성 시 객관화된 자료를 근거로 예산편성 기준에 따라 항목 중복 없이 작성

※ 지원항목 이외의 항목을 포함하여 산출 할 수 없음

5. 일정별 세부수행계획

일정	사업내용		추진방법	소요예산 (천원)
	세부 사업명	주요 내용
(작성예시) 3.5~3.10	활동가모집	(일시, 장소, 인원, 대상, 횟수 등 상세히 기재) *모집인원:20명 *모집대상:사업 모니터할 수 있는 활동가로 주부 및 일반시민 대상으로 모집	-우편발송, 지방신문지 등 활용하여 일반시민을 대상으로 홍보 -사업대상 어린이집 영양사, 자원봉사자 등을 대상으로 참여할 수 있도록 설명 및 독려
4월	활동가 교육	*교육 주1회(총4회) *장소: @@@ *인원:20명	모집된 활동가 대상 EM활용하기 등 환경교육 EM발효액 만들기 특강
		“칸 추가하여 작성 가능”

6. 프로그램(교육) 세부내용 (※ 총 차시별 수업내용 작성)

차시	날 짜	시 간	주 요 내 용	담당강사	학습방법
1	0. 0 (요일)	2시간 (13:00~15:00)			강의식 실습식 토의식
2
3
⁞
			“칸 추가하여 작성 가능”

7. 보조사업 수행으로 인하여 수입될 수입금 내역 (※있을 경우 작성)

사업명	수입 금액 (원)	내 용	활용방법	비 고
계

【붙임 2】

공익활동 실적(최근 2년간)

공익활동 추진사업	주요활동 사진
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”
□ “사업명 기재” ∙일 시 : ∙장 소 : ∙참여인원 : 예시) 일반시민 00명, 단체회원 00명 ∙집행금액 : ∙사업내용 - - ∙성 과 - -	“사진”

【붙임 3】

보조금 외 경비부담 내역

(단위: 천원)

구 분	부담자 성명	부담금액	부담방법	비고
계	○○명
자 부 담 (회비 등)	○ ○ ○
기 타 (기부금 등)

【붙임 4】

개인정보 수집·이용 동의서

<지방보조금 사업 추진에 따른 지방세 및 세외수입 체납여부 조회 동의서>

◯ 보조사업명 :

◯ 사업  기간 :

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	화성시는 화성시 지방보조금 지원사업 신청, 대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 지방재정법) ◦ 수집항목 : 필수정보 (성명, 주민등록지 주소), 고유식별정보(주민등록번호) ◦ 수집방법 : 개인정보는 지방보조금 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	화성시는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 지방보조금 신청사업 대상자 선정심사, 보조금 교부결정 및 지급
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	화성시는 지방보조금 지원사업 신청일로부터 보조금 지급까지 신청에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유•이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 지방세 및 세외수입 프로 그램 조회 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성 확인을 위한 목적으로 화성시 지방세 및 세외수입 체납현황을 관련부서에서 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음을 동의합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	화성시는 지방보조금 지원사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외에 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 법령,조례 등에 의해 지방보조금 지원사업의 적정한 대상자 선정 및 보조금 교부 적정성을 위한 지방세 및 세외수입 체납 조회 - 제공대상 : 지방세 및 세외수입 관리주서 - 제공 개인정보 항목/보유이용기간 : 성명,주소,주민등록번호/지방보조금 대상자 선정 및 보조금 교부•지급시 까지
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정, 보조금 교부•지급 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 주민등록번호
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부지급이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	화성시는 지방보조금 지원사업 대상자 선정, 보조금 교부지급 등을 위해 민간정보를 수집 이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다. ◦ 수집항목 : 지방세 및 세외수입 체납 정보
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 지방보조금 지원사업 신청 및 대상자 선정, 보조금 교부지급이 제한될 수 있습니다..
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

화성시
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서	평생학습과	담당부서	평생학습과
성 명		성 명	홍소라
전 화		전 화	031-5189-3453
이메일		이메일	sora0876@korea.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 화성시 지방보조금 사업 추진에 있어  개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

2022년     월      일

단체명 (단체등록번호)	직책	성명	주민등록번호	주소	서명
00단체 (124-00-00000)	회장	김평생	-

별첨1		예산편성 기준표

※ 행정안전부, 2021년 비영리민간단체 공익활동 지원사업 집행 지침 참고

※ 4회 이상 출강하는 정규 출강강사, 적절한 경력 및 자격증이 없는 강사의 경우, 경우에 따라 최고한도액으로 지급하는 것을 제한하거나 큰 폭으로 삭감조치 할 수 있음

※ 위 예시기준을 준용하되 지자체와 사전협의 시 단체 및 사업의 특성에 따라 조정 가능

※ 「청탁금지법」 제2조제2호 가목 및 나목에 따른 공직자 등은 1시간을 초과하여 강의 등을 하는 경우에도 지급액의 총액은 강의시간에 관계없이 같은 법 시행령 별표2 제2호라목에 따라 1시간 상한액의 100분의 150에 해당하는 금액을 초과할 수 없음을 적용

별첨2		장애인 평생교육 프로그램 분류 체계표

※ 출처 : 김두영 외(2013). 장애인 평생교육 프로그램 분류체계 개발 기초연구. 특수교육학연구